Dokument Handlowy Przewozu Produktów Ubocznych Pochodzenia Zwierzęcego Kategoria 3

Załącznik nr 3

 

 

 

WZÓR

 

Dokument handlowy stosowany przy przewozie, wyłącznie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, produktów ubocznych pochodzenia zwierzęcego nieprzeznaczonych do spożycia przez ludzi lub produktów pochodnych

KATEGORIA 3

w rozumieniu rozporządzenia nr 1069/2009

Miejscowość wysyłki: Warszawa powiat: Warszawa województwo: Mazowieckie

dokument nr 2023/10/27-123 data 27.10.2023 godzina wysyłki 10:00

Numer rejestracyjny samochodu WA12345

Numer kontenera („kod BIC”), jeżeli dotyczy PL1234567890

Państwo członkowskie wyjścia i punkt kontroli granicznej, w przypadku wywozu PAP lub produktów zawierających PAP do państw trzecich

Niemcy/Frankfurt (Oder)

 

PRZEWOŹNIK

Imię i nazwisko albo nazwa: Transport Jan Kowalski Miejsce zamieszkania albo siedziba i adres: ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa Weterynaryjny numer identyfikacyjny: PL12345678

 

PODMIOT ZBYWAJĄCY

Imię i nazwisko albo nazwa: Zakłady Mięsne "Wieprzowinka" Adres miejsca załadunku (jeżeli jest inny niż adres podmiotu ul. Mięsna 10, 01-001 Warszawa Weterynaryjny numer identyfikacyjny:*

zbywającego):

Miejsce zamieszkania albo siedziba i adres: ul. Mięsna 1, 01-002 Warszawa * W przypadku braku WNI należy wpisać

                                                                                                                                                                                  inny numer identyfikacyjny, np. numer

                                                                                                                                                                                  producenta, numer siedziby stada

POŚREDNIK BIORĄCY UDZIAŁ W OBROCIE (wypełnić, gdy dotyczy)

Imię i nazwisko albo nazwa: Pośrednictwo Handlowe "Zwierzęce" Miejsce zamieszkania albo siedziba i adres: ul. Handlowa 2, 02-001 Warszawa Weterynaryjny numer identyfikacyjny: PL987654321

Sposób przetwarzania:*

Metoda przetwarzania: metoda 1 □ metoda 2 □ metoda 3 □ metoda 4 □ metoda 5 □ metoda 6 □ metoda 7 □

* Zakreślić w przypadku, gdy materiał pochodzi z zakładu przetwórczego

CEL PRZEWOZU*

□ Dostarczenie do zakładu przetwórczego

□ Dostarczenie do zakładu wykonującego działania pośrednie i magazynowanie

□ Dostarczenie do zakładu produkującego karmy dla zwierząt domowych

□ Dostarczenie do spalarni/współspalarni

□ Dostarczenie do podmiotu wykorzystującego produkty uboczne pochodzenia zwierzęcego lub produkty pochodne zgodnie z art. 18 rozporządzenia nr 1069/2009

□ Dostarczenie do podmiotu wytwarzającego lub stosującego polepszacze gleby i nawozy organiczne

□ Inny (wpisać jaki) Transport do magazynu

* Zakreślić właściwe

IDENTYFIKACJA I OPIS MATERIAŁU*

□ Produkty uboczne pochodzenia zwierzęcego „nieprzeznaczone do spożycia przez ludzi”

□ Produkty pochodne „nieprzeznaczone do spożycia przez ludzi”

* Zakreślić właściwe

Gatunek zwierzęcia, z którego pochodzi produkt: Bydło Ilość materiału w kg/litrach/sztukach: 1000 kg

RODZAJ MATERIAŁU*

Art. 10 lit. a – Skóry i skóry cielęce

lub

* Wymienić stosowny punkt z art. 10 rozporządzenia nr 1069/2009 i opis materiału lub, jeżeli właściwe, produkt pochodny (np. art. 10 lit. f – środki spożywcze, które już nie nadają się do spożycia przez ludzi, PAP)

PODMIOT NABYWAJĄCY

Imię i nazwisko albo nazwa: Garbarnia "Skórzana" Adres miejsca rozładunku (jeżeli jest inny niż ul. Skórzana 15, 03-001 Warszawa Weterynaryjny numer identyfikacyjny: PL121212121

siedziba podmiotu nabywającego):

Miejsce zamieszkania albo siedziba i adres: ul. Skórzana 15, 03-001 Warszawa

 

Samochód/kontener przed załadunkiem został umyty i odkażony dnia 27.10.2023 o godzinie 09:00 Podpis osoby potwierdzającej: Jan Nowak

Podpis podmiotu zbywającego: Anna Wiśniewska Podpis przewoźnika: Jan Kowalski Podpis podmiotu nabywającego:* Tomasz Malinowski

 

Anna Wiśniewska Jan Kowalski Tomasz Malinowski

* Tylko na egzemplarzu podmiotu nabywającego i przewoźnika

 

DOKUMENT NALEŻY PODPISAĆ INNYM KOLOREM NIŻ KOLOR DRUKU ORAZ WYPEŁNIĆ CZYTELNIE I W CAŁOŚCI