Wniosek o przyznanie świadczenia z pomocy społecznej

Prawo

administracyjne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Wypełnij wniosek o świadczenie z pomocy społecznej. Podaj imię, nazwisko, adres, PESEL, telefon i datę. Opisz swoją sytuację materialną/zdrowotną uzasadniającą wniosek i podaj powód jego złożenia. Dołącz wymagane oświadczenia i załączniki. Zaznacz zgodę na przetwarzanie danych i podpisz wniosek. Adres i datę złożenia uzupełni pracownik.

Dane

adres, adresat, data, data złożenia wniosku, imię, nazwisko, opis sytuacji materialnej/zdrowotnej/innej, oświadczenie o dochodach, oświadczenie o stanie majątkowym, oświadczenie o zapoznaniu się z pouczeniem, pesel/inny numer identyfikacyjny, podpis pracownika instytucji, podpis wnioskodawcy, powód składania wniosku, telefon, załączniki do wniosku, zgoda na przetwarzanie danych osobowych