Wniosek o przyjęcie do domu pomocy społecznej

Prawo

cywilne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Wypełniając wniosek o DPS, koniecznie podaj adres instytucji i datę, adres sądu i wydział, swoje dane (stanowisko, instytucja, adres), dane osoby kierowanej do DPS (imię, nazwisko, adres, data urodzenia, rodzice) oraz opiekuna (jeśli jest), zaznaczając zgodę na umieszczenie w DPS. Priorytetem są dane osoby kierowanej do DPS, opis jej stanu zdrowia i zdolności do samoopieki oraz dowód potwierdzający te informacje. Konieczne jest uzasadnienie wniosku z informacją o dacie przyjęcia do obecnej instytucji i zgodzie na pobyt. Podaj imię i nazwisko osoby składającej wniosek i listę załączników.

Dane

adres, dowód, imię, instytucja, lista załączników, nazwisko, okres, opis stanu zdrowia, stanowisko, stopień pokrewieństwa, uzasadnienie dotyczące opiekuna, wydział, wyraża/nie wyraża, ze zgodą/bez zgody