Wniosek o zgodę na pobyt w szpitalu psychiatrycznym

Prawo

cywilne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Wypełniając wniosek o pobyt w szpitalu psychiatrycznym, zacznij od swojego adresu, daty i adresu sądu. Koniecznie podaj swoje dane (imię, nazwisko, adres, PESEL, telefon) oraz dane osoby, której dotyczy wniosek (imię, nazwisko, adres). Opisz stan zdrowia tej osoby, uzasadniając potrzebę hospitalizacji i podając dowód medyczny. Wspomnij o pokrewieństwie, ewentualnej zgodzie pacjenta i braku ubezwłasnowolnienia. Na końcu podpisz i wymień załączniki. Priorytetem są dane wnioskodawcy, uczestnika i uzasadnienie.

Dane

adres, data, dodatkowe informacje, imię, kod pocztowy, miejscowość, nazwisko, np. o braku ubezwłasnowolnienia, numer telefonu, okres, pesel, powody przyjęcia do szpitala, rodzaj dowodu, stanu zdrowia, stopień pokrewieństwa, ulica, uzasadnienie wniosku - opis sytuacji, wydział, wymienić załączniki, zgodzie pacjenta