Deklaracja przystąpienia do programu pilotażowego

Prawo

medyczne

Kategoria

deklaracja

Instrukcja

Wypełnij deklarację zaczynając od opisu celu dokumentu i informacji dla odbiorcy (koniecznie podaj cel programu). Uzupełnij dane osobowe (imię, nazwisko, PESEL, adres, data urodzenia, płeć, telefon, stanowisko) oraz dane wybranego podmiotu (nazwa, adres). Koniecznie opisz swój udział w programie, wymień obowiązki, czas trwania, korzyści i zagrożenia. Zaznacz oświadczenia i podpisz dokument z datą. Dodatkowe sekcje (indywidualny program, harmonogram, zasady) uzupełnij wedle potrzeb. Priorytet: dane osobowe, odbiorca, cel programu, oświadczenia, podpis.

Dane

adres, cel programu, czas trwania programu, data, data urodzenia, dodatkowe informacje, dodatkowe zasady, element 1, element 2, element 3, element 4, firma, imię, informacja o dobrowolności udziału, kontakt w pilnych przypadkach, krótki opis dokumentu, nazwisko, obowiązek 1, obowiązek 2, obowiązek 3, obowiązek 4, obowiązek 5, obowiązek 6, oczekiwane wyniki/korzyści, odbiorca dokumentu, oświadczenie 1, oświadczenie 2, oświadczenie 3, oświadczenie 4, oświadczenie 5, pesel, podmiot, pozycja 1, pozycja 10, pozycja 11, pozycja 2, pozycja 3, pozycja 4, pozycja 5, pozycja 6, pozycja 7, pozycja 8, pozycja 9, program, przykładowy harmonogram/plan, płeć, sekcja 2, stanowisko, stanowisko 2, sygnatura, telefon, zagrożenia, zasada 1, zasada 2