Deklaracja wyboru ośrodka WZS

Prawo

medyczne

Kategoria

deklaracja

Instrukcja

Wypełnij czytelnie drukowanymi literami. Podaj PESEL, imię, nazwisko, płeć, datę urodzenia i adres zamieszkania. Koniecznie wskaż wybrany ośrodek WZS i podpisz deklarację dwukrotnie. Uzupełnij datę i dane firmy (nazwa, adres, NIP). Zapoznaj się z oświadczeniami.

Dane

adres, data, firma, imię, instytucja, nazwisko, nip, numer załącznika, pesel, podpis, przepis prawny, płeć, telefon, treść informacji, treść pouczenia, treść sekcji iii - np. deklaruję wybór:, tytuł sekcji iii, tytuł sekcji iv