Deklaracja wyboru świadczeniodawcy

Prawo

medyczne

Kategoria

deklaracja

Instrukcja

Wypełniając deklarację wyboru świadczeniodawcy, koniecznie podaj kod oddziału NFZ, swoje dane (imię, nazwisko, PESEL, datę urodzenia, płeć, adres), dane opiekuna (jeśli dotyczy) oraz nazwę i adres wybranej firmy. Podpisz i datuj oświadczenia oraz deklarację wyboru/rezygnacji. Priorytetem są dane osobowe, wybór świadczeniodawcy i podpisy.

Dane

adres, firma, imię, informacje o karcie ubezpieczenia zdrowotnego, informacje o opiekunie/przedstawicielu ustawowym, informacje o wyborze świadczeniodawcy, instytucja, kod oddziału wojewódzkiego narodowego funduszu zdrowia, nazwa programu, nazwisko, okres, opis kodu oddziału wojewódzkiego nfz, pesel, podpis, przepis prawny, sygnatura, telefon