Deklaracja wyboru świadczeniodawcy KAOS

Prawo

medyczne

Kategoria

deklaracja

Instrukcja

Wypełnij dane osobowe: imię, nazwisko, PESEL, adres, telefon, schorzenie, numer ubezpieczenia. Podaj kod NFZ oddziału świadczeniodawcy. Wybierz świadczeniodawcę (nazwa) i zaznacz, czy to pierwszy wybór w tym roku. Podpisz i podaj datę. Jeśli reprezentuje Cię inna osoba, wypełnij jej dane. Pieczątka świadczeniodawcy wymagana w części III (wybór) i IV (rezygnacja).

Dane

adres, adres do korespondencji, data, firma, gmina, imię, kod oddziału nfz, kod pocztowy, miejscowość, nazwisko, nazwisko rodowe, nip, numer domu, numer ubezpieczenia/potwierdzenia, pesel, podpis, płeć, regon, schorzenie, sygnatura, telefon, ulica