Deklaracja wyboru świadczeniodawcy POZ

Prawo

medyczne

Kategoria

deklaracja

Instrukcja

Wypełniając deklarację POZ, koniecznie podaj swoje dane: imię, nazwisko, adres, datę urodzenia, PESEL i nazwę wybranej placówki. Jeśli jesteś niepełnoletni, dane uzupełnia opiekun. Wybierz lekarza, pielęgniarkę i położną. Zaznacz odpowiednie opcje dotyczące roku wyboru i ewentualnej przyczyny zmiany. Podpisz deklarację – opiekun również, jeśli jest wymagane. Data i podpis są obowiązkowe.

Dane

adres, adres firmy, adres przedstawiciela, data, data podpisu, firma, imię, imię lekarza, imię przedstawiciela, instytucja, kod pocztowy, nazwa dokumentu, nazwisko, nazwisko lekarza, nazwisko przedstawiciela, numer, numer identyfikacyjny, numer telefonu przedstawiciela, numer z dokumentu tożsamości, objaśnienie 1, objaśnienie 2, objaśnienie 3, objaśnienie 4, objaśnienie 5, objaśnienie 6, opcja 1, opcja 2, opcja 3, osoba, podpis, podprzyczyna 1, podprzyczyna 2, podprzyczyna 3, podprzyczyna 4, przepis prawny, przyczyna 1, przyczyna 2, płeć, stanowisko, status, telefon, treść dodatkowa, tytuł dokumentu, ulica, warunek, wzór