Wniosek o kwalifikację do leczenia imlifidazą

Prawo

medyczne

Kategoria

dokumentacja

Instrukcja

Wypełniając wniosek o imlifidazę, koniecznie uzupełnij dane pacjenta (imię, nazwisko, PESEL, wiek), świadczeniodawcy, opis stanu zdrowia, wyniki badań oraz odpowiedzi na kryteria kwalifikacji (TAK/NIE). Podaj kod i opis choroby (ICD 10). Lekarz wpisuje swoje dane, datę i podpis. Priorytetowo traktuj dokładny opis stanu zdrowia i wyniki badań, uzasadniające wniosek. W decyzji o kwalifikacji, niezbędne są dane pacjenta, świadczeniodawcy, nazwa leku i decyzja. Nie zapomnij o podpisach i datach. Załącz wymagane zgody.

Dane

badanie, data, decyzja, imię, informacja, kod, lek, nazwa, nazwisko, numer, opis, pesel, podpis, program, specjalizacja, stanowisko, tak/nie, uwagi, wiek, wynik, zgody, świadczeniodawca