Zgłoszenie zachorowania na gruźlicę

Prawo

medyczne

Kategoria

formularz

Instrukcja

Wypełniając zgłoszenie zachorowania na gruźlicę, koniecznie podaj dane osobowe chorego (imię, nazwisko, PESEL, adres) oraz datę zgłoszenia. Wskaż również rozpoznanie i datę jego postawienia. Podaj dane lekarza zgłaszającego (imię, nazwisko, specjalizacja, adres, telefon, podpis). Pieczątka i kod resortowy zakładu/praktyki są obowiązkowe. Uzupełnij adres instytucji, do której kierujesz zgłoszenie. Kody w częściach I i II formularza są priorytetowe.

Dane

adres, data, gmina, identyfikator, imię, informacja, kod, kod pocztowy, miejscowość, nazwa, nazwisko, numer domu, numer lokalu, opcja, opis adresu, podpis, pole, specjalizacja, telefon, tytuł sekcji, ulica