Zgłoszenie zdarzenia niepożądanego

Prawo

medyczne

Kategoria

formularz

Instrukcja

Wypełnij zgłoszenie zdarzenia niepożądanego zaczynając od danych osoby/podmiotu (opcjonalne). Podaj wartość, zaznacz opcję krzyżykiem. Jeśli znasz datę zdarzenia (RRRR-MM-DD HH:MM), wpisz ją, podobnie datę zakończenia. Opisz dokładnie zdarzenie i podaj adres/lokalizację. Uzupełnij pozostałe pola, zaznaczając opcje i podopcje. W przypadku "inne" doprecyzuj. Podaj swoje dane (imię, nazwisko, stanowisko, opcjonalnie przełożony) i datę zgłoszenia (RRRR-MM-DD HH:MM). W sekcji "tytuł sekcji" wpisz dane osoby wykonującej czynność i datę. Zaznacz opcje TAK/NIE i w tabelach 1-3, wskazując źródło danych. Na końcu zaznacz TAK/NIE. Priorytet: data i opis zdarzenia.

Dane

adres/lokalizacja, czynność, data zgłoszenia, imię, inne (jakie?), kolumna 1, kolumna 2, nagłówek, nazwisko, okres, opis 1, opis 2, opis 3, opis 4, opis 5, opis 6, opis 7, opis 8, opis 9, stanowisko, tytuł sekcji, tytuł tabeli, wartość, wiersz 1, wiersz 2, wiersz 3, wiersz 4, źródło danych