Karta konsultacyjna diabetologiczna

Prawo

medyczne

Kategoria

karta

Instrukcja

Wypełnij dane nagłówka placówki i pacjenta (imię, nazwisko, PESEL, adres). Określ status pacjenta (np. kierowca). W sekcji "Cukrzyca" podaj datę rozpoznania, typ, dane lekarza i poradni. Oceń wiedzę pacjenta, umiejętność kontroli glikemii, świadomość hipoglikemii i ryzyko jej wystąpienia. Opisz powikłania (wzrok, nerwy, serce). Wpisz ocenę zdolności do jazdy. Lekarz podpisuje, datuje i podaje dane identyfikacyjne. Priorytet: dane pacjenta, informacje o cukrzycy i powikłaniach, ocena zdolności do jazdy.

Dane

adres, data, data rozpoznania, firma, imię, imię lekarza prowadzącego, inne uwagi, leczenia i powikłań, nazwa poradni, nazwisko, nazwisko lekarza prowadzącego, numer prawa wykonywania zawodu/informacja o lekarzu, obecność przewlekłych powikłań cukrzycy, ocena zdolności do prowadzenia pojazdu, opis powikłań ze strony narządu wzroku, opis powikłań ze strony układu nerwowego, opis powikłań ze strony układu sercowo-naczyniowego, pesel/numer dokumentu, podpis lekarza, ryzyko hipoglikemii, status pacjenta, typ cukrzycy, umiejętność kontrolowania glikemii, umiejętność zapobiegania i przeciwdziałania, uwagi dotyczące przewlekłych powikłań cukrzycy, wiedza pacjenta dotycząca jego choroby, występowanie objawów prodromalnych hipoglikemii, świadomość hipoglikemii