Karta oceny świadczeniobiorcy opieki długoterminowej domowej

Prawo

medyczne

Kategoria

karta

Instrukcja

Wypełniając kartę oceny, zacznij od statusu świadczeniobiorcy ("kierowany" lub "objęty") w nagłówku i w drugiej części dokumentu. Podaj imię, nazwisko, adres i numer identyfikacyjny. W tabeli Barthel wpisz punkty dla każdej czynności i oblicz wynik kwalifikacji. Na końcu wpisz datę, złóż podpis i umieść pieczątkę w obu sekcjach. Opis dodatkowy jest opcjonalny. Priorytetem są dane osobowe, status i wyniki skali Barthel.

Dane

adres, data, imię, nazwisko, numer identyfikacyjny, opis dodatkowy, pieczątka, podpis, status, wynik kwalifikacji, wynik1, wynik10, wynik2, wynik3, wynik4, wynik5, wynik6, wynik7, wynik8, wynik9