Karta włączenia do programu lekowego

Prawo

medyczne

Kategoria

karta

Instrukcja

Uzupełnij dane firmy/placówki i nazwę programu lekowego. Podaj PESEL, imię i nazwisko pacjenta oraz datę rozpoczęcia leczenia. Lekarz wpisuje swoje dane i podpisuje. Pacjent wpisuje nazwę substancji czynnej, adres, datę i podpisuje zgodę. Na końcu ponownie dane firmy/placówki.

Dane

adres, dane firmy/placówki, dane lekarza, data, data podpisania przez pacjenta, imię, imię lekarza, informacja o przetwarzaniu danych osobowych, nazwa programu, nazwa substancji czynnej leku, nazwisko, nazwisko lekarza, pesel, podpis lekarza, podpis pacjenta