Kwestionariusz kwalifikacyjny

Prawo

medyczne

Kategoria

kwestionariusz

Instrukcja

Uzupełnij tytuł "Kwestionariusz kwalifikacyjny", dane placówki i swoje imię i nazwisko. Koniecznie podaj PESEL lub datę urodzenia oraz kontakt. Odpowiedz na wszystkie pytania "Tak" lub "Nie" dotyczące pobytu w określonych miejscach, kontaktów z chorymi i objawów u siebie i domowników. Na końcu wpisz datę i złóż podpis.

Dane

choroba/stan, dane identyfikacyjne, dane kontaktowe, data, imię, informacje o placówce/instytucji, lokalizacja, nazwisko, numeracja stron lub inne dodatkowe elementy, objawy, obszar geograficzny, okres, podpis/sygnatura, relacja z osobą, status, tytuł dokumentu, tytuł sekcji