Kwestionariusz kwalifikacyjny do szczepienia przeciw COVID 19

Prawo

medyczne

Kategoria

kwestionariusz

Instrukcja

Wypełniając kwestionariusz szczepienny, koniecznie podaj: nazwę dokumentu, placówki, swoje imię i nazwisko, numer identyfikacyjny oraz dane kontaktowe. Jeśli jesteś niepełnoletni, wpisz dane opiekuna. Zaznacz chorobę (COVID-19) i grupę wiekową. Odpowiedz na wszystkie pytania "Tak/Nie/Nie wiem". W razie alergii, podaj substancje. Wymień przyjmowane leki i choroby. Na koniec podpisz dokument i wpisz datę.

Dane

choroba, chorobę, czas, dane kontaktowe, data, dodatkowe pytania, grupa wiekowa, imię, imię opiekuna, kwalifikacja do szczepienia, nazwa placówki/firmy, nazwisko, nazwisko opiekuna, numer, numer opiekuna, objaw, objawy, okres, opis, podpis lekarza, podpis pacjenta/opiekuna, rodzaj leków, substancja, temperatura, wersja