Kwestionariusz stanu zdrowia pacjenta niepełnoletniego

Prawo

medyczne

Kategoria

kwestionariusz

Instrukcja

Wypełniając kwestionariusz, koniecznie podaj PESEL, imię i nazwisko dziecka. Zaznacz krzyżykiem odpowiedzi na pytania. W razie odpowiedzi "Tak" uzupełnij dodatkowe informacje. Wpisz, kiedy dziecko było u kosmetyczki/fryzjera ([OKRES]). Jeśli brak dolegliwości, wpisz "Nie ma żadnych dolegliwości". Podpisz i podaj miejscowość oraz datę.

Dane

imię, nazwisko, okres, pesel