Wywiad Lekarski

Prawo

medyczne

Kategoria

kwestionariusz

Instrukcja

Wypełnij tytuł dokumentu (np. "Wywiad Lekarski Przed Zabiegiem"). Priorytetowo podaj dane osobowe: imię, nazwisko, datę urodzenia, adres, PESEL, telefon, email, ubezpieczyciela i numer polisy. Koniecznie odpowiedz na wszystkie pytania (1-9) udzielając konkretnych informacji, jeśli odpowiedź brzmi "tak". Na koniec podpisz dokument i wpisz datę. Lekarz również podpisze i podbije dokument. Jeśli masz dodatkowe uwagi, wpisz je w odpowiedniej sekcji.

Dane

adres, adres e-mail, cel, cel dokumentu, czynność, częstotliwość, dane (punkt 2), dane (punkt 3), dane (punkt 4), dane (punkt 5), dane (punkt 6), data, data urodzenia, imię i nazwisko, informacja dla osoby wypełniającej, informacja o dodatkowych punktach, miejsce, nazwa ubezpieczyciela, numer pesel, numer polisy, numer telefonu, podpis i pieczątka, podpis osoby wypełniającej, pole (punkt 8), pole (punkt 9), rodzaj sprawności, rzecz, stanowisko, tytuł dokumentu, uwagi, wartość (punkt 8), wartość (punkt 9), zdarzenie