Cofnięcie upoważnienia do dokumentacji medycznej

Prawo

medyczne

Kategoria

oświadczenie

Instrukcja

Wypełniając formularz cofnięcia upoważnienia do dokumentacji medycznej, koniecznie podaj swoje imię, nazwisko, PESEL oraz dane osoby, której cofasz upoważnienie (imię, nazwisko, adres, telefon). Określ zakres cofnięcia (za życia/po śmierci) i wskaż, czy dotyczy on całej placówki, czy konkretnej poradni/oddziału. Wypełnij datę i miejscowość. Najważniejsze: Twoje dane, dane osoby upoważnionej, zakres i miejsce cofnięcia. Po wydrukowaniu podpisz dokument i zanieś do placówki medycznej w celu potwierdzenia.

Dane

adres osoby upoważnionej, data (pacjent), data (pracownik), imię, imię (pracownik), imię osoby upoważnionej, miejscowość (pacjent), miejscowość (pracownik), nazwa poradni/oddziału, nazwisko, nazwisko (pracownik), nazwisko osoby upoważnionej, pesel, podpis (pacjent), podpis (pracownik), telefon osoby upoważnionej