Oświadczenie o pobycie pacjenta

Prawo

medyczne

Kategoria

oświadczenie

Instrukcja

Wypełnij formularz danymi pacjenta: imię, nazwisko, PESEL (priorytet) lub dane dowodu tożsamości. Podaj datę, logo/dane placówki i informacje o pobycie (daty, przyczyna). Jeśli pacjent ma opiekuna, wpisz jego dane i stopień pokrewieństwa. Na końcu złóż podpis. Data i dane pacjenta są najważniejsze.

Dane

data, imię, informacja 1, informacja 2, informacja 3, logo/dane firmy, nazwisko, numer dokumentu tożsamości, numer identyfikacyjny, podpis składającego oświadczenie, rodzaj dokumentu tożsamości, seria dokumentu tożsamości, stopień pokrewieństwa