Oświadczenie o spełnieniu warunków umowy na świadczenia zdrowotne

Prawo

medyczne

Kategoria

oświadczenie

Instrukcja

Wypełnij formularz danymi firmy (nazwa, adres, NIP, REGON, telefon). Koniecznie określ okres, rodzaj i zakres umowy na świadczenia zdrowotne. Wymień i opisz dołączone dokumenty. Dodaj istotne informacje wymagane do zawarcia umowy. Podanie nieprawdziwych danych skutkuje konsekwencjami. Na końcu wpisz miejscowość, datę i złóż podpis z pieczątką.

Dane

adres, data, dodatkowe informacje, firma, informacja o konsekwencjach podania nieprawidłowych danych, miejscowość, nazwa dokumentu, nip, okres, opis dokumentu 1, opis dokumentu 2, opis dokumentu n, opis informacji 1, opis informacji 2, opis informacji n, pieczątka, podpis osoby uprawnionej do reprezentowania wnioskującego, regon, rodzaj umowy, telefon, zakres umowy