Oświadczenie o ubieganie się o umowę o udzielanie świadczeń

Prawo

medyczne

Kategoria

oświadczenie

Instrukcja

Wypełniając formularz, koniecznie podaj nazwę i adres firmy, NIP, REGON, telefon, rodzaj i zakres świadczeń oraz okres obowiązywania umowy. Opisz dołączane dokumenty i istotne informacje. Podaj nazwę instytucji, numer umowy/sygnatury, miejscowość, datę, podpis i pieczątkę. Pamiętaj o konsekwencjach podania nieprawdziwych danych. Priorytetem są dane firmy, świadczenia i instytucji.

Dane

adres, data, firma, instytucja, jednostka, konsekwencje podania nieprawdziwych informacji, miejscowość, nip, okres, opis dokumentu 1, opis dokumentu 2, opis dokumentu n, opis informacji 1, opis informacji 2, opis informacji n, regon, rodzaj świadczeń, sygnatura, telefon, zakres świadczeń