Oświadczenie o wskazaniu do realizacji świadczeń transportu sanitarnego

Prawo

medyczne

Kategoria

oświadczenie

Instrukcja

Wypełnij dane firmy składającej i przyjmującej oświadczenie (nazwa, pełny adres x2, sygnatura). Określ okres obowiązywania (daty lub "na czas nieoznaczony"). Koniecznie podaj sygnatury: lekarza, obszaru świadczeń, składającego i przyjmującego. W przypadku "na czas nieoznaczony" w stopce wpisz dane umowy lekarza lub transportu sanitarnego (nazwa funduszu, cedent, cesjonariusz, data). Wydrukuj dwa egzemplarze.

Dane

adres, cedent, cesjonariusz, data, firma, nazwa funduszu, okres, sygnatura