Oświadczenie o wyborze świadczeniodawcy

Prawo

medyczne

Kategoria

oświadczenie

Instrukcja

Wypełniając oświadczenie o wyborze świadczeniodawcy, koniecznie podaj swoje imię, nazwisko, PESEL i adres. W części A, punkt 1, wpisz treść oświadczenia, dane wybranego świadczeniodawcy (nazwa, adres, informacje prawne) oraz okres, którego dotyczy wybór. Analogicznie wypełnij punkt 2, jeśli dotyczy. Podpisz oświadczenie. W części B (punkt 3) wpisz ewentualne odwołanie poprzedniego wyboru, adres, okres i podpisz. Priorytetem są Twoje dane i dane wybranego świadczeniodawcy.

Dane

adres, firma, imię, informacje prawne, nazwa dokumentu, nazwisko, okres, pesel, treść dokumentu, treść punktu 1, treść punktu 2, treść punktu 3