Oświadczenie o wypisie na własne żądanie

Prawo

medyczne

Kategoria

oświadczenie

Instrukcja

Wypełnij oświadczenie o wypisie na własne żądanie. Koniecznie podaj swoje imię, nazwisko, PESEL i adres. Wpisz nazwę placówki, datę i podpisz. Jeśli masz przedstawiciela, podaj jego dane. Potwierdź tożsamość dokumentem. Zapoznaj się z konsekwencjami i ponownie podpisz po rozmowie z lekarzem/pielęgniarką. Osoba przyjmująca wpisze swoje dane i datę. Treść dodatkowa i dane firmy są opcjonalne.

Dane

dane osobowe pacjenta, dane osobowe przedstawiciela ustawowego, data, firma, imię, imię i nazwisko oraz podpis osoby odbierającej oświadczenie, nazwa dokumentu, nazwisko, pieczątka, placówki, stanowisko, treść dodatkowa