Oświadczenie o wysokości składek na ubezpieczenie zdrowotne

Prawo

medyczne

Kategoria

oświadczenie

Instrukcja

Wypełnij formularz, podając imię, nazwisko, adres/miejscowość, datę, treść akapitu 1 (okres i podstawa prawna) oraz treść akapitu 2 (wysokość i okresy opłaconych składek). Podpis złóż odręcznie na wydrukowanym dokumencie. Najważniejsze: imię, nazwisko, dane o składkach i podpis.

Dane

adres/miejscowość, data, imię, nazwisko, podpis, treść akapitu 1, treść akapitu 2