Oświadczenie Pacjenta

Prawo

medyczne

Kategoria

oświadczenie

Instrukcja

Wypełnij imię, nazwisko, telefon, PESEL/identyfikator i adres. Zaznacz, kogo upoważniasz do dostępu do dokumentacji i informacji o stanie zdrowia. W zgodzie na przetwarzanie danych wpisz placówkę i cel, a następnie zaznacz zgodę. W ostatniej zgodzie podaj podstawę prawną i zaznacz zgodę. Podpisz i podaj datę/okres ważności. Najważniejsze: dane osobowe, upoważnienia i zgody.

Dane

adres, cel przetwarzania danych, data/okres, imię, nazwisko, pesel/identyfikator, placówka, podstawa prawna, telefon