Upoważnienie do dokumentacji medycznej

Prawo

medyczne

Kategoria

oświadczenie

Instrukcja

Wypełniając formularz upoważnienia do dokumentacji medycznej, koniecznie podaj swoje imię, nazwisko, PESEL/identyfikator i adres. Określ, czy upoważniasz kogoś do wglądu w dokumentację. Jeśli tak, wpisz dane tej osoby (imię, nazwisko, adres). Niezbędna jest też nazwa placówki medycznej. Na koniec podpisz się i podaj datę lub okres ważności upoważnienia. Priorytetem są Twoje dane i decyzja o upoważnieniu.

Dane

adres, adres osoby upoważnionej, data/okres, imię, imię osoby upoważnionej, nazwa placówki medycznej, nazwisko, nazwisko osoby upoważnionej, pesel/identyfikator