Pełnomocnictwo do reprezentowania w sprawie błędu medycznego

Prawo

medyczne

Kategoria

pełnomocnictwo

Instrukcja

Wypełnij formularz pełnomocnictwa: 1. Miejscowość i data sporządzenia. 2. Twoje dane: imię, nazwisko, PESEL/identyfikator, adres/kontakt. 3. Dane pełnomocnika: imię, nazwisko, adres/kontakt. 4. Instytucje, przed którymi pełnomocnik będzie Cię reprezentował (np. sąd, szpital). 5. Opisz błąd medyczny. 6. Określ zakres uprawnień pełnomocnika (np. dostęp do dokumentacji, dalsze pełnomocnictwa). Podpisz odręcznie. Priorytet: Twoje dane, dane pełnomocnika, opis sprawy, zakres pełnomocnictwa.

Dane

adres, adres/dane kontaktowe mocodawcy, adres/dane kontaktowe pełnomocnika, data, dodatkowe uprawnienia/informacje, imię, instytucja/organizacja 1, instytucja/organizacja 2, instytucja/organizacja 3, instytucja/organizacja 4, nazwisko, opis sprawy, pesel/identyfikator, zakres pełnomocnictwa