Potwierdzenie udostępnienia dokumentacji medycznej

Prawo

medyczne

Kategoria

potwierdzenie

Instrukcja

Koniecznie wypełnij: dane osoby (imię, nazwisko, PESEL), datę wniosku, wybrany sposób udostępnienia, dane dokumentu tożsamości, podpis i datę odbioru, podpis i datę pracownika. W nagłówku: nazwę i adres podmiotu. Pieczęć podmiotu jest wymagana. Jeśli są opłaty, wpisz kwotę, jeśli nie – podstawę prawną zwolnienia. Priorytet: dane osoby, sposób udostępnienia, podpisy i daty.

Dane

adres podmiotu, data, data i podpis osoby upoważnionej, data i podpis pracownika, dodatkowe informacje 1, dodatkowe informacje 2, imię i nazwisko, kwota, miejsce, miejscowość, nazwa podmiotu, numer dokumentu, pesel, podpunkt 1.1, podpunkt 1.2, podpunkt 1.3, podpunkt 3.1, podpunkt 3.2, podpunkt 3.3, podpunkt 3.4, podstawa prawna, punkt 1, rodzaj dokumentu, seria i numer dokumentu, sposób udostępnienia 1, sposób udostępnienia 2, sposób udostępnienia 3, stanowisko, treść informacji dodatkowych, treść potwierdzenia, treść punktu 2, treść punktu 4, treść punktu 5, ustawa