Skierowanie do zakładu opiekuńczo leczniczego lub pielęgnacyjno opiekuńczego

Prawo

medyczne

Kategoria

skierowanie

Instrukcja

Wypełniając skierowanie do zakładu (opiekuńczo-leczniczego lub pielęgnacyjno-opiekuńczego), najpierw określ rodzaj zakładu i dane pacjenta: imię, nazwisko, adres, telefon, PESEL. Koniecznie podaj prawdopodobny i przewidywany okres pobytu. Zaznacz, czy potrzebna jest kontynuacja leczenia i w nagłych przypadkach podaj punkty w skali Barthel. Podaj dane kontaktowe dwóch osób zgłaszających. Powtórz rodzaj zakładu i wpisz jego adres oraz okres ważności skierowania. Na końcu podpisz się z imienia, nazwiska, sygnatury i firmy.

Dane

adres, adres zakładu, firma, imię, imię osoby zgłaszającej, imię wystawiającego, liczba punktów w skali barthel, nazwisko, nazwisko osoby zgłaszającej, nazwisko wystawiającego, okres (od-do), okres (przewidywany), okres skierowania, pesel, potrzeba kontynuacji leczenia (tak/nie), przypadek nagły (tak/nie), sygnatura, telefon, telefon osoby zgłaszającej