Skierowanie na badania w związku z podejrzeniem choroby zawodowej

Prawo

medyczne

Kategoria

skierowanie

Instrukcja

Wypełnij pieczątkę jednostki i adres jednostki orzeczniczej. Podaj dane osobowe: imię, nazwisko, PESEL, datę i miejsce urodzenia, adres. Określ status zawodowy (pracownik, emeryt itp.). Wpisz nazwę i adres pracodawcy (jeśli dotyczy) oraz REGON. Uzupełnij tabelę z historią zatrudnienia: stanowiska, pracodawcy, narażenia. Koniecznie określ podejrzewaną chorobę zawodową, czynniki narażenia i okres narażenia. Wskaż miejsce pracy związane z chorobą, stanowisko i opisz wykonywaną pracę. Na końcu wpisz datę, podpisz i podstempluj. Dołącz kartę oceny narażenia.

Dane

adres, adres jednostki orzeczniczej, choroba, czynniki, dane, data, dodatkowe informacje o pracy, firma, imię, informacja o pieczątce, informacja o statusie zawodowym, informacja o wypełnianiu wywiadu zawodowego, miejsce, nazwisko, okres, okres narażenia, opis pracy, pesel, podpis i pieczątka, regon, stanowisko, status zawodowy, sygnatura