Sprzeciw co do udzielenia świadczenia

Prawo

medyczne

Kategoria

sprzeciw

Instrukcja

Wypełnij pola: imię i nazwisko, PESEL pacjenta i opisz czynności medyczne, którym się sprzeciwia. Pacjent musi podpisać i podać adres (miejscowość, data, godzina). Sprawdź tożsamość pacjenta. Osoba przyjmująca wpisuje swoje imię, nazwisko, adres (miejscowość, data) i podpisuje. Pieczęć podmiotu leczniczego jest obowiązkowa.

Dane

data, godzina, imię, imię i nazwisko osoby odbierającej oświadczenie, miejscowość, nazwisko, opis czynności medycznych, pesel, pieczęć podmiotu leczniczego, podpis osoby odbierającej oświadczenie, podpis pacjenta