Sprzeciw wobec udostępniania dokumentacji medycznej

Prawo

medyczne

Kategoria

sprzeciw

Instrukcja

Wypełniając sprzeciw wobec udostępniania dokumentacji medycznej, koniecznie podaj swoje dane (imię, nazwisko, PESEL, adres), rodzaj informacji, którym udostępnieniu się sprzeciwiasz (np. dokumentacja medyczna) oraz podstawę prawną (np. art. 26 ustawy o prawach pacjenta). Wskaż też przedmiot sprzeciwu (np. konkretna wizyta) i okoliczności udostępnienia (np. na wniosek osoby trzeciej). Podpisz dokument. Pieczątka firmy/instytucji, do której kierujesz sprzeciw, jest ważna. Skreśl niepotrzebne opcje. Osoba przyjmująca oświadczenie również powinna się podpisać.

Dane

adres, dane osobowe 1, dane osobowe 2, firma, imię, imię i nazwisko osoby odbierającej oświadczenie, inne miejsce, inne okoliczności, instytucja/firma, nazwisko, okoliczności udostępnienia, okoliczność 1, okoliczność 2, okoliczność 3, osoba, podstawa prawna, przedmiot informacji, rodzaj informacji, wartość 1, wartość 2