Sprzeciw wobec udostępnienia dokumentacji medycznej

Prawo

medyczne

Kategoria

sprzeciw

Instrukcja

Wypełniając sprzeciw wobec udostępnienia dokumentacji medycznej, koniecznie podaj nazwę i adres placówki, swoje imię, nazwisko i PESEL. Wskaż przepisy prawne (osoba bliska, podstawa sprzeciwu). Zaznacz, którym osobom bliskim chcesz zablokować dostęp, wpisując ich imiona i nazwiska. Opisz okoliczności uzasadniające sprzeciw. Podaj miejscowość i datę, złóż podpis. Priorytetem są dane pacjenta i osób, którym blokujesz dostęp.

Dane

adres placówki medycznej, data, imię, imię babci, imię córki, imię dziadka, imię i nazwisko osoby odbierającej oświadczenie, imię matki, imię małżonka, imię ojca, imię osoby we wspólnym pożyciu, imię osoby wskazanej przez pacjenta, imię syna, imię synowej, imię teścia, imię teściowej, imię wnuczki, imię wnuka, imię zięcia, miejscowość, nazwa placówki medycznej, nazwisko, nazwisko babci, nazwisko córki, nazwisko dziadka, nazwisko matki, nazwisko małżonka, nazwisko ojca, nazwisko osoby we wspólnym pożyciu, nazwisko osoby wskazanej przez pacjenta, nazwisko syna, nazwisko synowej, nazwisko teścia, nazwisko teściowej, nazwisko wnuczki, nazwisko wnuka, nazwisko zięcia, okoliczności, pesel, podpis osoby bliskiej, podpis osoby odbierającej oświadczenie, przepis prawny (osoba bliska), przepis prawny (podstawa sprzeciwu)