Wniosek o akceptację transportu sanitarnego w POZ

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Wypełnij dane wnioskodawcy: imię, nazwisko, adres, telefon. Firmy podają nazwę i sygnaturę. Zaznacz transport POZ >120km. Podaj dane pacjenta: imię, nazwisko, PESEL, adres. Wskaż lekarza POZ (imię, nazwisko). Wpisz adres docelowy i zaznacz kontynuacja/zakończenie leczenia. Uzasadnij potrzebę transportu. Podaj miejscowość, datę i podpisz. Wymień załączniki i placówki wystawiające. Wskaż firmę transportującą (nazwa, telefon). Podaj miejscowość, datę i podpisz. OW NFZ wypełni datę i nazwisko osoby akceptującej.

Dane

adres, adres docelowy, data, firma, firma transportująca, imię, imię lekarza poz, miejscowość, nazwisko, nazwisko lekarza poz, pesel, sygnatura, telefon, telefon firmy transportującej, uzasadnienie