Wniosek o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Wypełnij wniosek dokładnie. Podaj swoje dane (imię, nazwisko, PESEL, adres, telefon), datę urodzenia i numer dokumentu. Opisz rozpoznanie choroby i uzasadnij konieczność leczenia za granicą. Dołącz kosztorys i opinię. Pamiętaj o podpisie i dacie. Wniosek złóż do odpowiedniej instytucji, podając jej nazwę i adres w nagłówku.

Dane

adres, data, data urodzenia, decyzja i uzasadnienie, imię, instrukcja wypełniania części i, instrukcja wypełniania części ii, instrukcja wypełniania części iii, instrukcja wypełniania części iv, instytucja, kosztorys, miejscowość, nazwisko, ocena możliwości przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych na obszarze kraju, ocena zasadności leczenia poza granicami kraju, opcja 1, opcja 2, opcja 3, opcja 4, opinia, opis rozpoznania, pesel/numer dowodu/paszportu, pieczątka, podpis, stanowisko, sygnatura, telefon, uzasadnienie