Wniosek o pokrycie kosztów transportu powrotnego do kraju

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Wypełnij drukowanymi literami: dane osobowe (imię, nazwisko, PESEL/identyfikator, adres, telefon), adres leczenia za granicą i w Polsce, zaznacz powód wniosku. Podaj dane przedstawiciela, jeśli dotyczy. Wymień załączniki. Podpisz, podaj datę i adres. Fundusz uzupełni resztę. Poinformuj o zmianach danych.

Dane

adres, data, firma, imię, imię nazwisko, lokalizacja, nazwisko, numer, numer załącznika, określenie lokalizacji, oznaczenie, pesel/identyfikator, podmiot, podpis, sygnatura, telefon, wymienienie dokumentów