Wniosek o przyznanie świadczenia kompensacyjnego z Funduszu Kompensacyjnego Szczepień Ochronnych

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Wypełnij wniosek DRUKOWANYMI literami. Podaj dane osobowe: imię, nazwisko, datę urodzenia i PESEL (lub inny dokument tożsamości). Wpisz nazwę funduszu: Fundusz Kompensacyjny Szczepień Ochronnych i rodzaj czynności (np. szczepienie). Opisz zdarzenie i ewentualne powikłania, podając daty i przyczynę. Koniecznie podpisz wniosek i dołącz oświadczenie o braku postępowania sądowego lub administracyjnego w tej sprawie. Załącz dokumenty potwierdzające zdarzenie.

Dane

adres, czas trwania, czynność, dane, data, dokument, fundusz, identyfikator, imię, informacja o podpisie, inny identyfikator, miejsce, nazwisko, okres, postępowanie, przesyłka, przyczyna, rodzaj odpowiedzialności, rodzaj oświadczenia, telefon, usługa, zdarzenie, świadczenie