Wniosek o skierowanie do zakładu opiekuńczo leczniczego lub zakładu pielęgnacyjno opiekuńczego

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Wypełniając wniosek o skierowanie do zakładu opiekuńczo-leczniczego lub pielęgnacyjno-opiekuńczego, koniecznie podaj rodzaj placówki, imię i nazwisko, adres oraz PESEL. Ważne są też informacje o stanie zdrowia i sytuacji życiowej uzasadniające wniosek w polu "Dodatkowe informacje". Jeśli adres korespondencyjny jest inny, wpisz go. Podaj też okres, na jaki ubiegasz się o skierowanie. Możesz wskazać osobę do kontaktu.

Dane

adres, adres korespondencyjny, dodatkowe informacje/pola, imię, imię osoby upoważnionej, nazwisko, nazwisko osoby upoważnionej, okres, pesel/identyfikator, rodzaj placówki