Wniosek o skierowanie na badanie lekarskie

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Wypełniając wniosek o badanie lekarskie kierowcy, wprowadź dane organu kontroli ruchu (pieczęć, miejscowość, datę, sygnaturę) oraz urzędu (nazwę, adres, miejscowość – jako organ ds. uprawnień do kierowania). Koniecznie podaj dane osoby, której dotyczy wniosek: imię, nazwisko, PESEL (lub inny dokument), adres, nr prawa jazdy, kategorię, rodzaj pojazdu. Opisz zdarzenie uzasadniające badanie (data, godzina, miejsce, opis). Na końcu podpisz się, podaj stopień i dane kontrolującego, dodaj pieczęć i podpis kierownika. Priorytet: dane osobowe i opis zdarzenia.

Dane

adres, adres zamieszkania, data, data zdarzenia, godzina, imię, imię i nazwisko kontrolującego, imię i nazwisko sporządzającego, imię i nazwisko/nazwa urzędu, kategorie, miejscowość, miejscowość urzędu, miejscowość zdarzenia, nazwisko, numer pesel/inny dokument tożsamości, numer prawa jazdy/pozwolenia, opis zdarzenia, podstawa prawna, rodzaj pojazdu, stopień, sygnatura