Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Wypełniając wniosek o dokumentację medyczną, koniecznie podaj datę, swoje imię i nazwisko, adres oraz dane placówki medycznej. Kluczowe są: imię, nazwisko i PESEL pacjenta, którego dokumentacja ma być udostępniona. Określ zakres dokumentacji (np. okres, opis). Zaznacz preferowaną formę odbioru i wskaż informacje o płatności. Podpisz wniosek i podaj datę oraz miejscowość. Pozostałe pola, jak dodatkowe informacje, wypełnij jeśli posiadasz istotne uwagi. Część „Opcja dla pracownika” wypełnia placówka.

Dane

adres, data, dodatkowe informacje, firma, ilość, imię, informacja o płatności/bezpłatności, kwota, miejscowość, nazwisko, okres, opis, pesel, sygnatura