Wniosek o udział w programie Profilaktyka 40 Plus

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Wypełniając wniosek Profilaktyka 40 Plus, na każdej stronie wpisz datę (góra-prawo), numer wniosku i postępowania (góra-lewo), czas wydruku, wersję aplikacji i numer strony (dół). Na stronie 1 dodaj kod graficzny i dane firmy, reprezentanta (imię, nazwisko, telefon), REGON, NIP, dane rejestrowe i certyfikaty. Na stronie 2 wpisz "Profilaktyka 40 Plus", zaznacz zakres wniosku, miejsce udzielania świadczenia, dane personelu (imię, nazwisko, PESEL) i sprzętu. Na stronie 3 podaj dane podwykonawców i umowy z nimi. Priorytet: dane identyfikacyjne, program, miejsce świadczenia, personel.

Dane

adres, czas wydruku, dane, data, firma, imię, miejsce udzielania świadczenia, nazwa programu, nazwisko, nip, pesel, regon, sprzęt, sygnatura, telefon, wersja aplikacji, zakres wniosku