Wniosek o wpis do rejestru zakładu opieki zdrowotnej

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Wypełniając wniosek o wpis do rejestru zakładu opieki zdrowotnej, pamiętaj o: Zaznacz typ wniosku (wpis). Podaj pełną nazwę podmiotu tworzącego zakład (spółka cywilna: nazwa + imiona i nazwiska wspólników), jego numer KRS/REGON/NIP i kod resortowy. Wpisz pełną i ewentualnie skróconą nazwę zakładu, dane kierownika, formę gospodarki finansowej, datę rozpoczęcia działalności, adres, telefon i email. Jeśli posiadasz certyfikat, podaj jego typ, daty i nazwę instytucji. Na końcu podpisz się imieniem i nazwiskiem osoby uprawnionej.

Dane

adres, data_do, data_od, data_przyznania, data_rozpoczęcia, data_ważności, data_zaprzestania, email, faks, forma_gospodarki, imię, kod, nazwa_instytucji, nazwa_podmiotu, nazwa_zakładu, nazwisko, numer_nip, numer_regon, numer_rejestru, przyczyna, skrócona_nazwa, strona_www, telefon, typ_certyfikatu