Wniosek o wyrażenie zgody na przyjęcie do szpitala psychiatrycznego

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Wypełniając wniosek o przyjęcie do szpitala psychiatrycznego, koniecznie podaj aktualną datę, adres sądu i wydział. Wpisz swoje dane (wnioskodawcy) oraz dane osoby, której dotyczy wniosek (pacjenta). Uzasadnij wniosek, opisując stan zdrowia psychicznego pacjenta i wskazując dowód. Określ stopień pokrewieństwa i uzasadnij swój status. Zaznacz, czy pacjent wyraża zgodę na hospitalizację. Podaj dowód na stan zdrowia i załączniki. Podpisz wniosek.

Dane

adres, data, dowód, imię, kod pocztowy, lista załączników, nazwisko, numer domu, numer identyfikacyjny, pacjent, stopień pokrewieństwa, uzasadnienie statusu, wydział