Wniosek o zawarcie umowy na realizację programu pilotażowego

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Wypełniając wniosek o umowę na program pilotażowy, koniecznie podaj dane identyfikacyjne firmy (nazwa, adres, REGON, NIP, forma prawna, dane reprezentantów z telefonem) oraz dane rejestrowe (rodzaj, numer i data wpisu, organ, data aktualizacji). Uzupełnij informacje o certyfikatach (nazwa, zakres, ważność). Jasno określ program pilotażowy i miejsca świadczenia usług (nazwa, adres, wyróżnik, kod komórki, specjalność, profil medyczny, dostępność). Podaj dane personelu (wyróżnik, dane osobowe, uprawnienia, stanowisko, godziny pracy) i sprzętu (wyróżnik, nazwa, ilość, dostępność, rok produkcji, numer seryjny). Priorytetem są kompletne dane firmy, programu i miejsc świadczenia usług.

Dane

adres, data, dostępność, firma, forma prawna, godziny, ilość, imię, kod, kod profilu, nazwa certyfikatu, nazwa miejsca, nazwa profilu, nazwa sprzętu, nazwisko, nip, numer prawa wyk. zawodu, numer seryjny, numer wpisu, organ rejestrujący, pesel, program, regon, rodzaj rejestru, rok, specjalność, stanowisko, stopień, telefon, wyróżnik, zakres certyfikatu