Wniosek o zawarcie umowy pilotażowej

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Wniosek o zawarcie umowy pilotażowej: Wypełnij dane firmy (nazwa, adres, REGON, NIP, forma prawna), dane reprezentanta (imię, nazwisko, telefon) i dane rejestrowe (numer, rodzaj, data, organ). Koniecznie podaj kod i nazwę przedmiotu postępowania oraz miejsca udzielania świadczeń (nazwa, wyróżnik, adres, kod komórki, specjalność, kod i nazwa zakresu, kod i nazwa profilu). W ankietach powtórz dane miejsca udzielania świadczeń i kod/nazwę zakresu. W rozdziałach odpowiedz na wszystkie pytania.

Dane

adres, data, firma, forma prawna, imię, kod, kod komórki org., kod profilu, kod zakresu świadczeń, nazwa certyfikatu, nazwa miejsca udzielania świadczeń, nazwa profilu medycznego, nazwa przedmiotu postępowania, nazwa rozdziału, nazwa zakresu świadczeń, nazwisko, nip, numer, numer wpisu, organ, regon, rodzaj rejestru, specjalność komórki org., telefon, terytorium, treść odpowiedzi, treść pytania, unikalny wyróżnik miejsca udzielania świadczeń, zakres certyfikatu