Wniosek o zgodę na świadczenie opieki zdrowotnej za granicą

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Wypełnij dane osobowe (II.A i II.B), informacje medyczne (III.B) i oświadczenie o liście oczekujących (II.C) z podpisem. Zaznacz rodzaj wniosku (I.B, opcja 1, 2 lub 3) i podaj dane zagranicznego świadczeniodawcy (jeśli dotyczy). Lekarz musi wypełnić część III. Podaj załączniki (VI) i podpisz wniosek. Data wpływu, podpis pracownika NFZ i decyzja Funduszu zostaną uzupełnione później.

Dane

adres, dane_konsultanta, dane_lekarza, dane_osobowe, decyzja_funduszu, dokumenty, firma, imię, informacje_medyczne, informacje_o_transporcie, kategoria, liczba, nazwisko, numer, okres, opcja_1, opcja_2, opcja_3, opcja_4, opcja_5, państwo, rodzaj, sekcja, sygnatura, telefon, uzasadnienie