Wniosek o zwołanie konsylium lekarskiego

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Wypełnij wniosek o konsylium: najpierw pieczęć placówki, imię, nazwisko i PESEL pacjenta. Koniecznie podaj nazwę oddziału ([FIRMA]) i uzasadnij potrzebę konsylium, opisując krótko sytuację medyczną. Pacjent wpisuje adres, datę i podpisuje. Osoba przyjmująca wniosek również wpisuje adres, datę, imię, nazwisko i podpisuje potwierdzenie odbioru. Priorytet: dane pacjenta i uzasadnienie.

Dane

adres, data, firma, imię, nazwisko, pesel, uzasadnienie